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 Há que se estabelecer regras e se aprender profundamente com os erros.

Versão 1.0 – 26 de junho de 2012
Rascunho – colabore na revisão.
Replicar: pode distribuir, basta apenas citar o autor, colocar um link para o blog e avisar que novas versões podem ser vistas no atual link.

 

Acabei de ler “Perda Total” de Ivan Santana, que sempre aborda três desastres brasileiros a cada livro.

Tem coisas interessantes sobre como podemos pensar a inovação versus a prática da área de aviação.

Primeiro, voar de avião é uma atividade de alto risco, que não permite falhas.

Por isso, está se adotando continuamente medidas de mudanças o tempo todo, a partir das causas que provocaram cada (a) incidente.

Há que se estabelecer regras e se aprender profundamente com os erros.

Nisso, acredito que temos a base dos processos de inovação em qualquer organização, nessa ordem:

Ferramentas de monitoramento -> Monitoramento constante -> Incidente -> Pesquisa das causas dos incidentes  -> Análise das causas -> Novas medidas corretivas -> Implantação das medidas -> Fiscalização de seu cumprimento -> Ferramentos da monitoramento (segue o ciclo).

Vamos dissecar:

Ferramentas de monitoramento:

Aqui acho interessante detalhar em duas partes:

  • o que se diz – a caixa preta das conversas;
  • o que se faz – a caixa preta das operações executadas.

São elementos fundamentais para se ter fatos, que ficarão acima de todas as versões que serão criadas depois que os problemas ocorrem.

Monitoramento constante:

É preciso criar instrumentos de monitoramento contante.

Quanto mais as ações das pessoas puderem ser monitoradas por meios digitais, melhor, pois deixam rastros que podemo depois serem analisados.

Deve-se armazenar estes rastros em lugares em que não possam ser alterados, pois permitirá uma melhor análise dos problemas, a partir dos incidentes.

Por isso, a digitalização das ações é tão importante.

Incidente:

Contar que incidentes vão acontecer e devem ser explorados, ao máximo, para que sejam analisados de forma objetiva, do monitoramento que é feito e, por sua vez, alterar práticas para que aquele incidente não ocorra novamente.

Pesquisa das causas dos incidentes :

A ideia de que haja pessoas que possam de maneira isenta analisar os incidentes e tomar medidas corretivas é algo que beneficia que os erros não se repitam.

Colocar a raposa para auditar o galinheiro nem sempre dá bons resultados!

Análise das causas:

Essa isenção não deve procurar apenas “culpados”, porém ter um foco no que aquele incidente pode ajudar a melhorar o processo e reduzir novos incidentes similares;

Acredito que aqui podemos nos beneficiar também das diferentes causas:

Humana – problemas do ser humano em seguir o que foi estabelecido pelas regras já adotadas;

Nos métodos – problemas de métodos que são impraticáveis, ou que não são adequados em todos os contextos que precisam ser aprimorados;

Tecnologias – que nem sempre são adequadas, que precisam ser aprimoradas para que o incidente, por causa dela, não se repita.

Dificilmente, um incidente aéreo tem apenas uma causa, mas um conjunto delas combinada, mas é importante ver o que cada detalhe contribuiu para o todo.

Novas medidas corretivas:

De nada adianta, todo o esforço se as conclusões e medidas corretivas não são detalhadas de forma clara com normas corretivas, identificando as causas;

Implantação das medidas:

Implantadas e adotadas pelos agentes do processo, pois os erros se repetirão, todo o esforço de análise será minado, enfraquecendo o processo de renovação constante.fiscalização de seu cumprimento.

 A entrevista do autor sobre o livro no Jõ Soares pode ser vista aqui:

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