Há que se estabelecer regras e se aprender profundamente com os erros.
Versão 1.0 – 26 de junho de 2012
Rascunho – colabore na revisão.
Replicar: pode distribuir, basta apenas citar o autor, colocar um link para o blog e avisar que novas versões podem ser vistas no atual link.
Acabei de ler “Perda Total” de Ivan Santana, que sempre aborda três desastres brasileiros a cada livro.
Tem coisas interessantes sobre como podemos pensar a inovação versus a prática da área de aviação.
Primeiro, voar de avião é uma atividade de alto risco, que não permite falhas.
Por isso, está se adotando continuamente medidas de mudanças o tempo todo, a partir das causas que provocaram cada (a) incidente.
Há que se estabelecer regras e se aprender profundamente com os erros.
Nisso, acredito que temos a base dos processos de inovação em qualquer organização, nessa ordem:
Ferramentas de monitoramento -> Monitoramento constante -> Incidente -> Pesquisa das causas dos incidentes -> Análise das causas -> Novas medidas corretivas -> Implantação das medidas -> Fiscalização de seu cumprimento -> Ferramentos da monitoramento (segue o ciclo).
Vamos dissecar:
Ferramentas de monitoramento:
Aqui acho interessante detalhar em duas partes:
- – o que se diz – a caixa preta das conversas;
- – o que se faz – a caixa preta das operações executadas.
São elementos fundamentais para se ter fatos, que ficarão acima de todas as versões que serão criadas depois que os problemas ocorrem.
Monitoramento constante:
É preciso criar instrumentos de monitoramento contante.
Quanto mais as ações das pessoas puderem ser monitoradas por meios digitais, melhor, pois deixam rastros que podemo depois serem analisados.
Deve-se armazenar estes rastros em lugares em que não possam ser alterados, pois permitirá uma melhor análise dos problemas, a partir dos incidentes.
Por isso, a digitalização das ações é tão importante.
Incidente:
Contar que incidentes vão acontecer e devem ser explorados, ao máximo, para que sejam analisados de forma objetiva, do monitoramento que é feito e, por sua vez, alterar práticas para que aquele incidente não ocorra novamente.
Pesquisa das causas dos incidentes :
A ideia de que haja pessoas que possam de maneira isenta analisar os incidentes e tomar medidas corretivas é algo que beneficia que os erros não se repitam.
Colocar a raposa para auditar o galinheiro nem sempre dá bons resultados!
Análise das causas:
Essa isenção não deve procurar apenas “culpados”, porém ter um foco no que aquele incidente pode ajudar a melhorar o processo e reduzir novos incidentes similares;
Acredito que aqui podemos nos beneficiar também das diferentes causas:
Humana – problemas do ser humano em seguir o que foi estabelecido pelas regras já adotadas;
Nos métodos – problemas de métodos que são impraticáveis, ou que não são adequados em todos os contextos que precisam ser aprimorados;
Tecnologias – que nem sempre são adequadas, que precisam ser aprimoradas para que o incidente, por causa dela, não se repita.
Dificilmente, um incidente aéreo tem apenas uma causa, mas um conjunto delas combinada, mas é importante ver o que cada detalhe contribuiu para o todo.
Novas medidas corretivas:
De nada adianta, todo o esforço se as conclusões e medidas corretivas não são detalhadas de forma clara com normas corretivas, identificando as causas;
Implantação das medidas:
Implantadas e adotadas pelos agentes do processo, pois os erros se repetirão, todo o esforço de análise será minado, enfraquecendo o processo de renovação constante.fiscalização de seu cumprimento.
A entrevista do autor sobre o livro no Jõ Soares pode ser vista aqui:
